หนังสือให้คำยินยอมหักเงินเดือน หรือค่าจ้าง หรือบำนาญ หรือเงินอื่นใด

หมายเหตุ พยานต้องเป็นผู้บังคับบัญชาของผู้ให้คำยินยอมและหรือสมาชิกสหกรณ์ที่ปฏิบัติงานในหน่วยงานเดียวกัน

* ให้ระบุชื่อหน่วยงานต้นสังกัดของสมาชิก